TAMAMLAYICI TIP VE REGÜLASYON/BATI TIBBINDAN FARKI

Bugünkü Modern Tıbbın kökeni Güneydoğu ve Orta Asya Tıbbıdır. Doğudan Batıya doğru olan göçler  ve toplumsal hareketlerle önce İran. Mısır, Arap ve sonra da Anadolu Tıbbı yükselişe geçti. Antik Çağ’ dan beri Anadolu’ da Tıp vardır ve “tıbbın babası” olarak kabul edilen Hipokrat’ ta Anadolu’ dan çıkmıştır. Tıp, sanayi devriminin etkisiyle gelişmesini farklı bir yöne doğrultarak kendisini köklerinden koparmıştır. Bunun sonucunda da insanı adeta bir makine, tamir edilmesi gereken bir obje olarak görmeye başlamıştır. İnsanların sadece bedensel sorunlarıyla ilgilendiği için bazı durumlarda hastaya “bizim yapabileceğimiz bir şey yok” diyerek dertleriyle çaresizlik içinde bırakabilmektedir.

Kas iskelet ağrılarının giderilmesinde mobilizasyon, manipülasyon ve egzersiz

İnsanoğlu iş, eğlence, macera ve günlük yaşamın birçok eylemine temel olan hareket etmede, loko-motor sisteminin bütünlüğüne bağımlıdır. Bu sis­temin bütünlüğü hastalık, travma, ya da yaşlanma ile etkilenirse ortaya çıkan ağrı ve kısıtlanmış iş­lev, kişinin yaşam kalitesi üzerinde çok kötü etki­ler yaratabilir.
Bu yüzden işlevlerin kısıtlanmasına yol açan kas iskelet sistemi ağrısı çeken hastalara ilk yakla­şım ağrının hafifletilmesi ve hareketlerin düzeltil­mesidir. Hareketi geliştirmeden yapılan teşebbüs­lerin başarısı sınırlı olacaktır. Bunları başarmak için kullanılabilecek yolların arasında ek­lemlerin aktif/pasif mobilizasyonu, manipülas­yon ve egzersiz vardır. Bu yaklaşımların daha ucuz olması, ilaç ya da tedavinin yan etkilerinin olmaması ya da operasyona gerek duyulmaması gibi ek bazı avantajları da vardır. Tıptaki son iler­lemelere rağmen muskuloskeletal ağrı ve kısıtlılı­ğın tedavisinde Manuel Terapi ve egzersiz en yay­gın kullanılan yöntemlerdendir.

Manipülasyon teknikleri

Manipülasyon, Manuel Tıp adı verilen ve Manuel Tedavi,Traksiyon, mobilizasyon,PİR, MET ve dokuları manipüle etmede ellerin kullanıldığı bir alan içinde değerlendirilir. Metodların çeşitlili­ği ve manipülasyon teknikleri, bir kitap bö­lümüne sığdırılamayacak kadar geniştir. Yine de, birçok tedavi edici yaklaşımın sınıflandırılmasını sağlayacak ilkeler vardır. Manuel tekniklerin en sık sınıflandırması,  pasif hareket ve manipüle edici ya da ayarlayıcı tekniklerin ayrıştırıl­ması üzerine kurulmuştur. Bu teknikler, “Şekil.1”de de görüldüğü gibi eklemin belli bir hare­ket açıklığında, farklı pozisyonlarda uygulanmak­tadır.

Şekil.1  Manuel terapi uygulandığında bir eklemde hareket açıklığı sırasında, harekete engel olan bariyerler.

Pasif hareket

Bir eklemin pasif hareketini sağlamak için ellerin kullanılması Manuel Terapi kategorisine girer. Te­davi uzmanı, eklemi nötral noktasından dayanık­lılık ya da ağrı noktasına kadar sistematik bir şe­kilde hareket ettirir. Eklemi zorlamak için bir şey yapılmaz ve her potansiyel hareket yönü dahil edilmelidir. Amaç, bağ yapılarının sertleşmesini ve kısalmasını önlemek, eklemdeki ve çevredeki dokuları hareket yardımıyla normal yapılarını muhafaza etmektir. Pasif hareketin doğal ilerle­mesi, hareketin aktif hale getirilmesi ya da egzer­sizdir. Egzersiz, pasif harekette olduğu gibi eklem hareketinin aynı sınırları içerisinde uygulanır, fa­kat pasif olarak sağlanan her hareket yönü egzer­siz ile kazanılmaz. Egzersizin, kas aktivitesi ile güç ve koordinasyonu geliştirmek gibi ek bir avantajı vardır. Genelde aktif hareket varlığında pasif hareket yaptırılmaz.

Mobilizasyon ve germe

Mobilizasyon, direnç engelini aşan hareket açıklı­ğını artırmaya yönelik manuel işlemleri içerir (Şe­kil .1). Bazı mobilizasyon yöntemleri kas ve li-gamentlerin gerilmesini; diğerleri ise eklemlerin fizyolojik olmayan yönlerde hareketlerini içerir. Mobilizasyon, manipülasyondan güçlü bir itme hareketinin olmayışı yönünden farklılık gösterir.

Basamaklı osilasyon ve mobilizasyon
Bu teknikler, mobilizasyonda dört derece öneren Maitland (1973) ile ünlenmiştir. Birinci derece mo­bilizasyon oldukça az bir güç ya da derinlik göste­ren ince bir osilasyondur. İkinci derece daha bü­yük derinlik kullanır ancak hareket açıklığının ilk yarısını aşmaz. Üçüncü derece hareket açıklığı içinde olan daha derin bir mobilizasyon olup, dör­düncü derecede potansiyel hareketin sınırlarında derin bir osilasyonu ifade eder. Terapist birinci dereceden başlayarak, daha fazla hareket müm­kün oldukça dördüncü dereceye kadar yükselt­melidir. Bu derecelerin her biri Şekil 2B'de gös­terilmiştir.

Progresif germe mobilizasyonu

Bu teknikler ekleme peş peşe kısa amplitüdlü ge­rilme hareketlerinin ardışık uygulanmasını gerek­tirir. Gerilmenin derinliği, eklem izin verdiği oranda arttırılır. Burada da dört derece tanımlan­mıştır (Nyborg 1985), fakat bu durumda dereceler, Şekil.2'de de gösterildiği gibi eklemin potansi­yel hareketinin her bir çeyreğini ifade eder. Bu teknikler öncelikle eklem hareketine yumuşak do­ku engelinin yenilmesinde kullanılır.

Devamlı germe mobilizasyonu
Bu, basıncı sürekli artırılan, devamlı bir germe ha­reketidir. Bu teknik, kısalmış periartiküler  yumu­şak dokuları germek için önerilir ve herhangi bir yırtılmayı önlemek için yavaş ve dikkatlice uygu-lanır (Şekil.2D).

Kas iskelet ağrılarının giderilmesinde mobilizasyon ve manipülasyon

Şekil.2. Farklı mobilizasyon türleri. Aktif ve pasif hare­ket açıklıkları, bu mobilizasyonlar pasif yapıldığı için "pasif hareket açıklığı" altında değerlendirilmiştir. (A) Sü­rekli pasif eklem hareket açıklığı, (B) basamaklı osilasyonlar, (C) progresif germe mobilizasyonu, ve (D) devamlı germe mobilizasyonu.

Sprey ve germe tekniği

Bu teknikler, ağrılı miyofasyal tetik noktalarının tedavisinde yaygın olarak kullanılır (Mennel 1960, Travell 1976). Tedavi edilen kas hafif gergin bir pozisyonda tutulur ve kasa özel bir yöntemle flo-rometan sprey  uygulanır. Florometan buharlaştık­ça deride soğumaya neden olur. Bunun üzeri­ne kas daha da gerilebilir ve hareket açıklığının artması ve teorik olarak tetik noktasının ortadan kaldırılması sağlanır.

Kas enerjisi Tekniği

Bu yöntemler (tut-gevşe tekniği), kas aktivitesinin kullanımını ve artan harekete ortam hazırlamak için rahatlamayı gerektirir. Klinisyen kası hafif gergin pozisyona yerleştirir. Hasta daha sonra ka­sını klinisyence uygulanan güce karşı kasar. Bu kasılma kısa bir süre devam ettirilip, daha sonra gevşetilir ve bu noktada kas gerilmiştir. Bazı osteopatlar (Kimberly 1979, Goodridge 1981) omurga manipülasyonu veya mobilizasyonu için bu tek­niklerde bazı değişiklikler yapmışlardır.

Manipülasyon

Mobilizasyon ile manipülasyon arasındaki fark, ek­leme uygulanan yüksek hız ve düşük amplitüddeki itmedir. Masajla tedavi eden bir çok şiropraktiker (Manuel Terapist)özgül olmayan manipülasyonla, belirli bir yönü, gücü ve fizyolojik etkileri olan klasik manipülas­yon arasında bir fark olduğunu bilir. Diğerleri ise 'manipülasyon' altında çeşitli mobilizasyon ve kas-enerji tekniklerini uygularlar. Halbuki, bura­da tanımlanan itme teknikleri ile önceden tanım­lanan itme içermeyen işlemler arasında belirgin bir fark vardır. Burada tanımlanan teknikler ekle­mi fizyolojik eklem hareket açıklığının ötesine, pa-rafizyolojik alandan anatomik hareket sınırına doğru zorlar (Şekil.1). Genelde bu itmeyi bir "klik" izler ve bunun da eklem içerisindeki gazla­rın serbest kalmasıyla ilgili olduğu düşünülmek­tedir.

Özgül olmayan uzun kollu manipülasyon

Bu teknikler, büyük ve potansiyel olarak zararlı kuvvet uygulanması yüzünden giderek güncelli­ğini kaybetmektedir. Kaldıraç kolu gibi kullanılan bir uzun kemik ile (örneğin omuz veya bacak) omurgaya kuvvet uygulanır (Cyriax 1971, Coplans 1978). Bu teknikler geçmişte anestezi altında ekleme uygulanarak eklemlere büyük miktarda yük aktarılırdı. Nispeten küçük yapılı klinisyenlerce tedavi edilen yapılı hastalarda bu yönteminkullanılması yararlı olabilir.

Özgül spinal uyum

Omurganın, spinöz proses veya transvers proses gibi kısa kaldıraç kollarına yüksek hızlı, düşük amplitüdlü tekniklerin uygulanması geleneksel şi-ropraktik tedavinin temel dayanağı olmuştur. Amaçlar, yanlış dizilim veya subluksasyonları dü­zeltmek, intersegmental hareketteki fiksasyonu ortadan kaldırmakla  bir dizi sinir ve kas-refleks değişiklikleri meydana getirmektir. Çok sayıda teknik tanımlanmıştır (Logan 1950, Greco 1953, States 1968, Haldeman 1980, 1992). Her omurga değişik yönlerde uyuma getirilebilir ve uygulanan gücün derinliğini ve yönünü kontrol etmek için yapılan ayarlamadan önce hasta belirli bir pozis­yonda yerleştirilebilir.

Kilitleme ve geri çekilme

Bazı manuel tedavi teknikleri (Thompson 1973) hastanın bir omurga bölümünün kilitlenmesini ya da bloke edilmesini sağlamak için yapılmış bir masaya yerleştirilmesini ve diğer omurgaya da hızla, kontrollü büyük bir güç uygulanmasını ge­rektirir. Masanın omurgayı destekleyen bölümü, daha sonra yaklaşık olarak 1 cm düşerek sarsıntı ya da geri çekilmeye neden olur. Yöntem doğru uygulan­dığında, tedavi uzmanı fazla güç ve çaba sarf et­meksizin yüksek hız güçleri özgül olarak bir vertebraya uygulanabilir.

Eklem hareketleri

Normal duruşlarında çoğu eklem, ligamanların esnekliğinden dolayı belli bir derecede hareketi yapabilir. Ligaman gerginliğinden dolayı eklemle­rin hareketi kısıtlandığında ve özellikle eğer ek­lem normal olmayan bir pozisyonda kilitlenirse, hareketi arttırmak için eklem belli yönlerde manipüle edilebilir.

Traksiyon ve distraksiyon

Manuel traksiyon ile mekanik traksiyon veya dist- raksiyonun, manipülasyon teknikleri ile kombi­nasyonu, genelde hasta traksiyonda iken çekme ve itme metotları ile desteklenir (Cox 1980) ve manuel terapist tarafından "ayarlama" adı altında anılır. İtme olmadan manuel traksiyon, stan­dart fizyoterapi tekniği olarak kullanılır ve mobi-lizasyon yöntemleri içine de dahil edilebilir.

Mekanik yardımlı manipülasyon

Yıllar boyunca, manipülatif itme için birtakım me­kanik cihazlar geliştirilmiştir. Bunların arasında manuel, aşağı-yukarı ya da yanlara hareket eden motorlu masalar ve küçük, elle kullanılan aletler bulunmaktadır. Bunların bir kısmı tedavi uzman­larına gereken gücü sağlamaya yardımcı olması için geliştirilmiştir. Diğerleri de manuel manipülasyona alternatif olarak önerilmiştir (Polkinghorn 1998).

Manipülasyonun etkinliği

İnsanların çoğu mobilizasyon ve manipülasyon uygula­masını, ağrı, kas spazmı, gerginlik ve sertlik için talep etmişlerdir. Araştırmalar da hastalarm %80-90'ının omurga veya baş ağrısının hafiflemesi için talepte bulunduklarını ortaya koymuştur (Vear 1972, Bren 1977, Nyiendo ve Halderman 1987). İs­veç'te son zamanlarda yapılan bir çalışmada çoğu hastanın bir aydan daha kısa süreli bel ağrısı için manuel tedaviye başvurduğunu, 2 ya da 3 spi­nal manipülasyon tedavisi (SMT) gördüklerini or­taya koymuştur (Leboeuf-Yde ve ark. 1997). Araş­tırmalar ve çalışmalar oldukça yüksek başarı ve hasta tatmini oranları ortaya koymuştur. Kontrol­lü olmayan çalışmalarda ve bir çok karşılaştırmalı çalışmada, manipülasyon için belirtilen başarı oranları %60-100 arasındadır (Haldeman 1978, Brunarski 1984, Brunfort 1992). Ancak bu tür çalış­malar spontan iyileşme sorununu, plasebo etkisini, ağrının miktarını belirlemeyi ve kendi tedavi­leri hakkında önyargılarını belirten uygulayıcıla­rın etkilerini dikkate almamaktadır. Spinal ağrı durumunda, farklı popülasyonlardan hastaların problemleri ve ağrının farklı patolojik nedenleri çalışmaların karşılaştırılmasını zorlaştırmaktadır. Ancakt tedavide manipülasyon uygulayıcısına başvuran hastaların çoğunun memnun olması gerçeği, bu­nun popüleritesinin şüphesiz temel sebebidir.

Mobilizasyon ve Manipülasyondan sonraki tarif edilen ağrıda azalmanın plasebo etkisine veya psikolojik nedenlere bağlanması dahi bu tedavi yöntemleri­nin göz ardı edilmesini gerektirmez. Bu oranlar tedavilerin tekrarı ile artmakta ve bu yön­tem de kabul edilirliğini kanıtlamaktadır.

Diğer yandan, manipülasyon (daha doğrusu manuel terapi), giderek daha çok sayıda klinik araştırmaya konu olmaktadır ve son birkaç yıl içinde yayınlanan kontrollü klinik çalışmalar hızla artmıştır. Shekelle ve arkadaşları (1992) bel ağrısında 29 kontrollü klinik çalışmayı listelemiş ve Bronfort (1992) ise sırt ağrısı, boyun ağrısı ve baş ağrısında manipülasyon kullanan 47 randomize karşılaştırmalı çalışmayı incelemiştir. Bazı kriterlerin temel alındığı bir meta-analizde Koes ve arkadaşları (1995) 69 farklı randomize kontrollü çalışmayı (RKÇ) ortaya koymuş, siste­matik bir yazıda da Van Tulder ve arkadaşları (1997), akut bel ağrısında 28 ve kronik bel ağrısın­da da 20 adet kaliteli RKÇ bildirmiştir. Bu çalış­maların birçoğu manipülasyonun olumlu sonuç­larını göstermektedir.

Daha iyi bilinen bir başka RKÇ'de, Meade ve arkadaşları (1990) hastanede ayaktan tedaviye oranla manuel terapinin, kısa dönemli daha iyi sonuçlar gösterdiğini bildirmiştir. 3 yıllık bir izlem çalışmasında (Meade ve ark. 1995) manuel terapistlerce tedavi edilen hastaların, hastanede tedavi edilenlere oranla, tedaviden daha fazla faydalan­dıkları ve uzun dönemli daha fazla memnuniyet gösterdiklerini bildirmiştir. Bu son çalışma manuel terapistler tarafından tedavi edilen hastalarda bazı uzun süreli potansiyel yararlar ortaya koymaktadır.

Halen metaanalizler yapabilecek kadar ve hastaları alt gruplarda inceleyebilen yeterli sayıda iyi planlanmış çalışma bulunmaktadır (Ottenbacher ve DiFabio 1985). Bu da manipülasyonun et­kinliğini, sağlık durumu, teşhis ve son durum öl­çümleri gibi, daha spesifik olarak tartışmaya ola­nak sağlamıştır.

Akut, komplike olmayan bel ağrısı

Manipülasyonda kontrollü klinik çalışmaların ço­ğu yakın zamanda (2-4 hafta içinde) belirtileri baş­layan hastalarda gerçekleştirilmiştir. Bu çalışma­lar, sistemik veya metabolik hastalıklar, siyatalji, disk hernisi, iş ile ilgili sorunlar ve psikolojik et­kenler gibi komplike faktörlere sahip olan hastala­rı dışlama eğilimindedir. Bu çalışmaları inceler­ken bazı zorluklar vardır. Örneğin, Jayson (1986) ayaktan tedavi kliniklerinde uygulandığında ma­nipülasyonun kontrollere üstünlük sağladığını, fakat muhtemelen şiddetli yakınması olan sırt ağ­rısında, hastanede yatan hastalarda etkinliğinin olmadığım bulmuştur. Berquist-Ullman ve Larson (1977) manipülasyonun plasebodan daha etkili ol­duğunu ama çok yönlü bir eğitim programından üstün olmadığını bildirmiştir. Glover ve arkadaş­ları (1974, 1977) kronik vakalardan farklı olarak, hemen tedavi sonrasında değerlendirildiğinde akut ağrılı hastalarda manipülasyonun belirgin bir pozitif etkisi olduğunu bulmuştur. Doran ve Newell (1975), Coxhead ve arkadaşları (1981) ve Sloop ve arkadaşları (1982) kontrollere oranla ken­di manipülasyon gruplarında, istatiksel olarak an­lamlı olmayan iyileşme eğilimleri bildirmişlerdir. Greenland ve arkadaşları (1979) Doran ve Ne-well'in verilerinin farklı bir yöntemle yapılan ista­tiksel analizinin, manipülasyonu kontrollerden belirgin bir şekilde daha etkili bulacağını öne sür­müştür.

Manipülasyonun kontrollerden açık bir şekil­de daha etkin olduğunu belirten yayınlarda dahi durum çok da kesin değildir. Coyer ve Curwen (1955) ile Lewith ve Turner (1982) tarafından yapı­lan çalışmalarda körleme yoktu ve istatiksel analiz yapılmamıştı. Sims-Williams ve arkadaşları (1978, 1979), Buerger (1978,1979) ile Hoehler ve arkadaş­larının (1981) çalışmaları kontrollü idi, ancak uzun süreli sonuçlar olmaksızın sadece kısa süre­li sonuçlar verilmişti. Birden fazla karşılaştırmalı çalışma göstermiştir ki, diğer hiçbir konservatif te­davi manipülasyona üstün değildir. Ayrıca bu ça­lışmalardan hiçbiri manipülasyon uygulaması ile komplikasyon bildirmemiştir.

 

 

Yazar

Sonuç

Değerlendirme zamanı

iyileşen hasta sayısı

 

 

 

Manipülasyon

grubu

Kontrol grubu

 

Coyer ve Curwen 1955

Bergquist-Ullman ve Larsson 1997

"İyi" (semptomlarda iyileşme) İşe dönüş

 3 hafta 3 hafta

76'da 58 61'de 30

 

60'da 36

 

56'da 25

Farrell ve Twomey 1982

"Semptomların olmaması", olduk­ça  düşük ağrı skoru, zorluk olma­dan tüm fonksiyonel aktiviteleri yapabilir ve objektif lomber hare­ketler ağrısız

  3 hafta

  24'de 22

 

       24'de 15

Godfrey ve ark. 1984

1-5 puanlık "genel semptomatolo-ji", yazarlarca belirgin iyileşme olup olmaması ile belirlenmiş

Ort. 2 hafta

  39'da 14

 

        33'de 7

Rasmussen 1979

"Tam iyileşme", ağrı yok, normal fonksiyon, hastalık olmaması, işe uyum

   2 hafta

  12'de 11

 

       12'de 3

Mathews ve ark. 1987

"İyileşme-iyileşmeme" üzerinde 6 puanlık sıkala

   2 hafta

  152'de 116

 

     108'de73

♦Waterworth ve Hunder 1985

Hastaların kendi raporlamasında "mükemmel gelişme"

   12 gün

  38'de 23

 

      36'da 15

'•"Shekelle ve arkadaşları 1992

 

 

 

 

 

Skelle ve arkadaşları (1992) tüm kontrollü ma­nipülasyon çalışmalarını analiz etmiş ve kalite skorları vermiştir. Benzer sondurum ölçüsü veya bağımsız sondurum ölçüsü kullanan 7 çalışma seçmişlerdir (bkz. Tablo.1). Daha sonra her bir çalışma için sırt ağrısının iyileşmesi olasılığı için farklılıklar geliştirmişlerdir (Şekil.3). Sonuçlara göre manipülasyon, komplike olmayan akut bel ağrısından kurtulmayı hızlandırmakta ve 2-3 haf­ta içinde iyileşme olasılığını yükseltmektedir.

Prospektif randomize bir çalışma, subakut sırt ağrısı olan hastalarda, transkütanöz kas uyarımı­nın (TKU) etkisini ve korse kullanımını  karşılaştır­mıştır (Pope ve ark. 1994). 3 hafta sonra manipü­lasyon grubu, fleksiyon ve ağrı açısından belirgingelişmeler kaydetmiştir. Ayrıca manipülasyon grubunda hasta güveni de üst düzeyde bulunmuştur. Akut veya subakut bel ağrısı olan hasta­larla manuel terapi (manipülasyon, özgül mobilizasyon ve kas germe gibi) ve steroid enjeksiyonu­nun karşılaştırıldığı randomize bir çalışmada, manuel tedavi grubunda erken dönemde ve 90 gün­

lük takip sürecinde belirgin olarak farklı ağrı azal­ması görülmüştür. Manuel terapi grubu daha hızlı bir iyileşme ve daha düşük dozda ilaç tüketimi oranına sahiptir (Blomberg ve ark. 1994).

Anderson ve arkadaşları (1999) manuel terapi hastala­rında daha az ilaç kullanımı tespit etmiştir. Koes ve arkadaşları (1996) sırt ağrısı olan hastalarda TKU'yu diğer tedavilerle karşılaştıran 36 RKÇ bil­dirdi. Bunlardan 12'si sadece akut ağrılı hastaları içermekteydi. Bunlardan 5'i pozitif sonuçlar, 4'ü negatif sonuçlar ve alt gruplardan sadece 3'ü po­zitif sonuçlar bildirmişlerdir.

Son zamanlarda çalışmalardan ikisi uzun süreli etkilere bakmışlardır. Maede ve arkadaşları (1990) hastanede ayakta tedavi edilen, fizik tedavi bölümü tedavisiyle, özel ofislerde masaj yoluyla tedavinin etkilerini karşılaştırmışlar ve iki yıllık bir süreçte Oswestry skorlarında küçük ama fark edilebilir (%7) uzun vadeli etki tespit etmişlerdir. Waagen ve arkadaşları (1990) aile tedavi uzmanının ofisinden alınabilecek bakıma oranla, mesajla tedavi yoluyla bakımdan uzun süreli (2 yıl) daha yüksek tatmin oranı olduğunu da kanıtlamıştır. Bu çalışmaların kayda değerliği aslında hala kesin değildir ama en azından manipülasyonun basit ağrı dindirmeden daha üstün olabileceği olasılığını artırmaktadır.

Şekil 1.1 Viserotomlar. Parantez içinde ilgili dermatomlarıyla birlikte viseral ağrının yansıdığı yaklaşık yüzeysel bölgeler. Koyu bölgeler genel olarak her bir iç organdaki ağrı ile ilişkilendirilen bölgelerdir. Gri bölgeler ilgili iç organda ağrı ile İlİşkilendirilebilen daha geniş bölgeyi yaklaşık olarak gösterir. (Cousins 1987'den kopyalanmıştır)

Kronik bel ağrısı (KBA)

Bugüne kadar KBA'lı hastalarda omurga manipü­lasyon tedavisinin etkileri konusunda sadece bir­kaç çalışma yapılmıştır ve bunların yorumlanma­sı daha zordur. Örneğin Waagen ve arkadaşları (1986) tekrar eden ya da kronik bel ağrısı olan has­taların manipülasyondan iki hafta içinde istatis­tiksel olarak fayda gördüğünü göstermiştir. Oysa Gibson ve arkadaşları (1985) bu tür bir etki göste­rememiştir. Evans ve arkadaşları (1978) manipü­lasyon uygulanan hastalarda kodein kullanımın­da azalma; ve Ongley ve arkadaşları (1987) da hem rotasyonel manipülasyon hem de enjeksiyon tedavisi alanların belirgin ilerleme kaydettiğini göstermişlerdir. Kronik bel ağrısı olan hastalarda manipülasyon sonrası hekimin desteği ve rahatla­ma geçici bile olsa, ağrılarını tolere etmelerine ve ağrı skorlarının azalmasına yardımcı olmaktadır. Kronik sırt ve boyun yakınması olan hastalarla ilgili randomize bir çalışmada, Koes ve arkadaşla­rı (1992), manuel terapinin fiziksel fonksiyonlar açısından, fizyoterapi, genel pratisyen tarafından tedavi ve plasebodan daha hızlı ve daha büyük ge­lişme sağladığını ortaya koymuştur. Ayrıca 12 ay sonra, manipülatif terapinin fizyoterapiden biraz daha iyi olduğunu da öne sürmüşlerdir. Omurga manipülasyonu ve mobilizasyonu, fizyoterapi (eg­zersiz, masaj, sıcak uygulama, elektro terapi, ultra-son ve kısa dalga) ile kıyaslandığında, Koes ve ar­kadaşları (1993) kronik durumları olan (1 yıl ve da­ha uzun süreli) hastalarda, manuel terapi ile daha olumlu gelişme sağlandığını göstermiştir.

Triano ve arkadaşları (1995), KBA'da SMT ile eğitim programlarını karşılaştırmıştır. Manipülas­yon grubunda ağrı ve hareket toleransında daha büyük ilerlemeler saptanmıştır. Bronfort ve arka­daşları (1996) SMT ile birleştirilen gövde egzersiz­leri ile nonsteroid antienflamatuar ilaç tedavisini karşılaştırdılar. Bu üç tedavinin her biri, hastalığın doğal gidişine göre beklenenden daha iyi sonuç vermiştir. Koes ve arkadaşları (1996) ile Van Tul-der ve arkadaşları (1997) SMT'nin olumlu etkileri­ni göstermek için iyi planlanmış bazı RKÇ'ler bil­dirmişlerdir. Stig ve arkadaşları (2001) kronik ya da rekürren bel ağrılı olup manuel tedavi uy­gulanan hastalarda iyileşme paternlerini araştır­mıştır. Dördüncü seansta (iki hafta içinde) hastala­rın %50'sinin ve 12. seansta da hastaların %75'inin ilerleme bildirdiği belirtilmiştir. Nyiendo ve arka­daşlarına (2000) göre bir ay içinde, manuel terapistlerce tedavi edilen KBA'lı hastalar aile hekimleri tarafından tedavi edilenlere göre daha büyük ilerle­me ve memnuniyet göstermiştir. Giles ve Müller (1999) KBA'lı hastalarda iğne akupunkturu, NSA-Eİ'ler ve spinal manipülasyonu karşı­laştırmışlardır. SMT, 30 gün sonra istatistiksel ola­rak anlamlı gelişme bildiren tek yaklaşım olarak bulunmuştur. Bu çalışmalar spinal manipülasyonun KBA'lı hastalarda makul bir yaklaşım oldu­ğunu ve egzersiz ile birleştirildiğinde etkisinin da­ha belirgin olabileceğini göstermektedir.

Siyatalji

Siyataljili hastalarla ilgili giderek artan sayıda ça­lışmalar yapılmaktadır. Nwuga (1982), Coxhead ve arkadaşları (1981) ve Edwards (1969) siyataljili hastalarda manipülasyon sonrası sonuç ölçümle­rinde olumlu gelişme olduğunu bildirmiş olsalar da, bu çalışmaların anlamı çok açık değildir. Yine de, disk hernisi ve siyataljili hastaların, müteaki­ben yapılan manipülasyonda sadece bel ağrısı olan hastalara göre daha az yarar gördükleri iz­lenmektedir (Christman ve ark. 1964. Cassidy ve Kirkaldy-Wallis 1985).

Bir çok olgu sunumu, disk hernisi olan bel ağ­rılı ve siyataljili hastalarda başarılı sonuçlar ortaya koymuştur (Cox ve ark. 1993, Hession ve Donald 1993, Zhao ve Feng 1997, Bergman ve Jongeward 1998, Polkinghorn ve Colloca 1998). Bel sorunları­na bağlı siyataljisi bulunan hastalar için yapılan bir RKÇ'de Bronfort ve arkadaşları (2000) tıbbi ba­kım, manuel tedavi ve epidural steroid enjek­siyonunu karşılaştırmıştır. Her üç grup da on iki haftada belirgin iyileşme göstermiştir.

MRG ile görüntülemesi mevcut, servikal veya lomber semptomatik disk hernisi olan 27 hasta üzerinde yapılan çalışmada %80 (22) hasta iyi bir sonuç elde ettiklerini bildirmiş, %63'ünde (17) de disk hernisinde azalma ya da tamamen emilme ol­duğu bildirilmiştir. Bir seri olguda bel ağrısı ve bacağa yayılan ağrısı bulunan 71 hastada lomber disk hernisi teşhisi konmuştur. Gelişimi bildirmek için hasta tarafından bildirilen sübjektif iyileşme, ROM ve sinir kökü gerginliği işaretleri kullanıl­mıştır. 59 hastadan tedavi görenlerin %90'ı geliş­me bildirmiştir. Yazarlar, manipülasyon dahil operasyon içermeyen tedavilerin de sırt ve yayı­lan bacak ağrılarında etkili olduğu sonucuna var­mışlardır (Stern ve ark. 1995).

Intervertebral disk hernisi varlığında manipü­lasyon kullanımı konusunda yapılan çalışmalarda  yazarların çoğu gerekli biçimde modifiye edilmiş manipülasyon işleminin kullanımını önermiştir (Cox ve ark. 1993, Polkinghorn ve Colloca 1998, Polkinghorn 1998). Fakat diğer yazarlar yan duruş manipülasyonunun lomber disk hernisi için hem güvenli hem de etkili olduğu sonucuna varmışlar­dır (Cassidy ve ark. 1993). Burton ve arkadaşları (2000) semptomatik lomber disk hernisinde kemo-nükleolizis ile manipülasyonu karşılaştırmıştır. İlk haftalarda manipülasyon istatistiksel olarak belirgin iyileşme sağlamış, ancak 12. ay itibariyle gruplar arasında önemli bir fark bulunmamıştır.Elde edilen kanıtlar ışığında omurga manipülasyonunun disk hernisi ve siyalajide etkin bir tedavi olduğunu söylemek henüz mümkün değildir. Fakat bu durumlarda düşünülebilecek mantıklı bir seçenektir.

Boyun ağrısı

Bel ağrısından sonra, boyun ve baş ağrıları da SMT'nin önerildiği diğer yaygın şikayetlerdir. Bunlarda klinik çalışmalar ve bir çok olgu göz önünde bulundurulmuştur (bknz. Bronfort 1992). Bu olgu serileri, servikal ve torasik ağrıları, servi-kojenik ve migren baş ağrıları olan oldukça geniş hasta gruplarını içermektedir. Bunlar iyi araştır­malar gibi görünse de kontrol grupları içerme­mekte ya da uygun araştırma protokolleri bulun­mamaktadır. Ayrıca servikal manipülasyon teda­visine cevap veren servikal disk hernisi olan has­talarm verileri de bulunmaktadır.

Yapılan kontrollü klinik çalışmalar, bir çok du­rum ve sonuç parametrelerini kapsamıştır. Parker ve arkadaşları (1978) ile Hayt ve arkadaşları (1979) kontrollerle kıyaslandığında tüm parametrelerde olmasa da, baş ağrısı şiddet ve sıklığında önemli derecede iyileşme olduğunu bildirmişlerdir. Brodin (1982) ile Howe ve arkadaşları (1983) analjezik ile ya da tedavisiz durumlarla kıyaslama yapıldı­ğında manipülasyonun ardından boyun ağrıları­nın azaldığını bildirmiştir. Buna ek olarak Howe ve arkadaşları, manipülasyon sonrasında servikal rotasyonun arttığını da bildirmiştir. Diğer taraftan Bitterli (1977) mobilizasyonun ardından baş ağrı­sında değişiklik gösterememiş, Sloop ve arkadaş­ları (1982) bir manipülasyon sonrasında boyun ağ­rısında iyileşme görülmediğini bildirmiştir.

Literatürde servikal omurga manuel terapisi­nin yararı ve komplikasyonlarının değerlendiril­diği birçok araştırma mevcuttur. Hurwitz ve arka­daşları (1996) servikal SMT ve mobilizasyonun, boyun ve baş ağrısından yakınan bazı hastalarda en azından kısa süreli yararlar sağladığı sonucuna varmıştır. Aker ve arkadaşları (1996), herhangi bir tedavi yaklaşımının etkisini yeteri kadar kanıtla­yabilecek verimli çalışmaların yapılmadığını be­lirtmiştir. Gross ve arkadaşlarının (1996) sonucu­na göre de boyun ağrısının kısa vadeli azalmasın­da, diğer tedavilerle birleştiğinde manuel terapi­nin kullanımı elde edilen kanıtlar tarafından des­teklenmektedir.

Cassidy ve arkadaşları (1992) trapez kaslarına bağlı olarak tek taraflı boyun ağrısı olan 100 has­tada SMT'nin mobilizasyona verdiği yanıtı kıyas­ladı. Hastalar ya bir yüksek hız, düşük amplitüdlü, rotasyonal manipülasyon, ya da kas-enerji tek­niği şeklinde mobilizasyon gördüler. Sonuçlara göre her iki tedavi de hareket açıklığını arttırdı, fa­kat manipülasyonun ağrının şiddeti üzerindeki etkisi çok daha büyük idi. SMT alan hastaların %85 ve mobilize edilmiş hastaların %69'u tedavi­den hemen sonra ağrıdan kurtulduklarını bildir­mişlerdir. Ancak manipüle edilen grupta ağrının şiddetinin azalması 1,5 kez daha fazlaydı. Jordan ve arkadaşları (1998) tarafından yapılan randomize klinik çalışmada 3 aydan fazla bir süredir bo­yun ağrısı çeken 119 hasta vardı. 3 tedavi müda­halesinin hepsi de ilk etki parametrelerinin tü­münde anlamlı gelişmeler göstermiştir.

Polkinghorn (1988) omurganın manuel mani-pülasyonuna tepki vermeyen servikal disk hernisi vakasında 'aktive edici ayarlama cihazı' kullanı­mını tanımlamıştır. Yazar, manuel manipülasyo­nun semptomların şiddetlenmesini sağladığı va­kalarda cihazla verilen ayarlamanın yarar sağla­yabileceğini öne sürmektedir. Ben Eliyahu (1994), masajla tedavi ve manipülatif terapiye cevap ve­ren servikal disk hernisi olan üç vaka bildirmiştir.

Baş ağrıları

SMT'nin baş ağrısı tedavisindeki etkisi üzerine bir çok çalışma yapılmıştır. Bir RKÇ'de sık baş ağrısı olan 53 hasta rastgele 2 gruba ayrılmıştır. 28'i yük­sek hız, düşük amplitüdlü servikal manipüiasyon, 25'i de yukarı servikal bölgede düşük seviyede la­zer, aşağı servikal, yukarı torakal bölgede de derin friksiyon masajı tedavisi almışlardır. Sonuçlara göre manipülasyon grubunda ağrı kesicilerin kul­lanımında kayda değer bir azalma (%36) olmuş, ancak yumuşak doku grubunda hiçbir değişiklik görülmemiştir. Ayrıca, günde baş ağrısı çekilen saat sayısı manipülasyon grubunda %69, yumu­şak doku grubunda ise %37 azalmıştır. Yani manipülasyon grubunda baş ağrısı şiddeti %36, yumu­şak doku grubunda %17 azalmıştır. Yazarlar, ser-vikojenik baş ağrısı vakalarında SMT'nin çok et­kin olduğu sonucuna varmışlardır. Önceden yapı­lan benzer bir çalışmada Nilsson (1995) manipü­lasyon sonrasında tüm sonuçlarda semptom azal­maları olduğunu göstermiştir. Ancak gruplar ara­sında kayda değer bir fark görülmemiştir.

Vernon (1995) gerilim tipi baş ağrıları için 9 manipülasyon çalışması yapmıştır. Bunlardan dördü RKÇ, beşi de olgu sunumudur. Sonuçlar iyiden mükemmele doğru sıralanmıştır. Çalışma­lar, manipülasyonun, tedavisiz durumdan ya da mobilizasyonun bazı tiplerinden ve buz uygula­masından daha iyi olduğunu ortaya koymuştur. Etkisinin de amitriptiline eşdeğer ve daha uzun süreli olduğu da görülmüştür. Migren baş ağrıları üzerinde sadece 3 çalışma yapılmış olup biri RKÇ'dir. Sonuçlar “zayıftan” “çok iyi”ye doğru sıralanmıştır. Yazar, baş ağrılarının tedavisinde SMT'nin etkisine yönelik sınırlı sayıda çalışma ol­masına rağmen, genel anlamda sonuçların cesaret verici olduğunu bildirmiştir.

Boline ve arkadaşları (1995), bir RKÇ'de kronik gerilim tipi baş ağrısı tedavisinde amitriptilin ile SMT'yi karşılaştırmıştır. En az 3 ay süreli ve hafta­da en az bir kez olan gerilim tipi baş ağrıları çeken 150 hasta 2 gruba randomize edilmiştir. 6 hafta boyunca manuel terapistlerce SMT yapılmış ve tıp doktoru tarafmdan da amitriptilin verilmiştir. Te­davi dönemi süresince iki grup da benzer derece­lerde gelişme göstermiştir. Tedavi sonunda amit­riptilin ağrıyı azaltmada biraz daha etkili bulun­muş, ancak daha fazla yan etkisi gözlenmiştir. Te­davinin bitiminden 4 hafta sonra amitriptilin alan hastalarm tersine SMT alan hastalar tüm önemli sonuçlarda daha süreklilik gösteren faydalar gör­müşlerdir.

Manipülasyonun ağrı giderme mekanizmaları

Manipülasyonun ağrıyı rahatlattığı asıl mekanizma çok tartışmalara konu olmuştur, an­cak bu konuda yapılan deney az sayıdadır. Sorun aslında, omurgadaki ağrının asıl sebebinin bulun-masındaki zorluktur. Manipülasyonun nasıl etkili olduğu konusunda bazı teoriler vardır. Tartışma konusu olan en önemli teoriler şunlardır:

Ağrı eşiğinde değişim

Manipülasyonun etkileri hemen görüldüğünden (Glover ve ark. 1974, Hoehler ve ark. 1981), bazı araştırmacılar manipülasyonun ağrı eşiğini yük­selttiğini düşünmektedirler. Terrett ve Vernon (1984) omurga manipülasyonundan önce ve sonra paraspinal dokularda elektriksel etki ile görülen ağrıya karşı dayanıklılığı ölçtüler. İki grup da ağ­rıya dayanıklılık konusunda gelişme gösterdiler, fakat manipülasyon grubundaki gelişme daha fazlaydı. Vernon ve arkadaşları (1985) omurga manipülasyonu gören insanlarda az ama önemli gelişmeler bildirmiştir; fakat Christian ve arkadaş­ları (1988) ile Sanders ve arkadaşları (1990) bu so­nuçları teyit etmemişlerdir.

Kas ağrısı ya da spazmın giderilmesi

Manipülasyonun, kasların gerilmesi ve ardın­dan kastaki refleks rahatlatma ile sonuçlandığı bil­dirilmiştir. Birtakım çalışmalar (Diebert ve Eng-land 1972, Grice 1974, Grice ve Tschumi 1985, Shambaugh 1987) manipülasyonun ardından kas aktivitelerinin azaldığını göstermiştir ancak bu ça­lışmalar küçük gruplarla yapılmıştır, kendi içle­rinde metodolojik sorunlar barındırmaktadır ve kesin sonuçlar içermemektedirler. Zhu ve arka­daşları (1993) tarafından yakın zamanlarda yapı­lan bir çalışmada manipülasyon sonrasında man­yetik olarak indüklenen kas kontraksiyonunun normalleştiğini ve bunun kas iğciği aktivitesindeki bazı değişiklikleri yansıtabileceği belirtildi. Kel­ler ve Colloca'ya göre (2000) değişen kas fonksi­yonları SMT'nin kısa dönemli tedavi edici etkisi olabilir.

Dolaşımın artışı

Masajı takip eden eritemin, artan kan akımından ileri geldiği düşünülür. Bundan da masajın, vü­cuttaki zehirli maddeleri yok ettiği ve iyileşmeyi sağladığı sonucu çıkarılabilir. Çok sayıda insan bir çok masaj teknikleri sayesinde dolaşımdaki ar­tışı ölçtüklerini ifade etmişlerdir (Skull 1945, Wakim ve ark. 1949).

Starling'in kas kontraksiyonunun lenf akımı üzerindeki rolünün gösterildiği araştırmasında (1894) masajın, pasif hareketin ve egzersizin lenfa­tik drenaj üzerinde etkisi olabileceği öne sürül­müştür. Birkaç araştırmacı, masajın ve aşırı ödem kompresyonunun lenf akımını arttıracağını ve ödemi azaltacağını göstermişlerdir. Bu teorilerin, kaslardaki ve bağlardaki yumuşak alanlara yapı­lacak olan masaja nasıl uygulanacağı henüz göste­rilmemiştir.

Disk protrüzyonunda azalma

Cyriax (1971) tarafından öne sürülen teori kısmen Matthews ve Yates'in (1969) yaptığı gözlemler üzerine kurulmuştur. Bir çok traksiyon-distraksi-yon teknikleri de intervertebral disk üzerinde var­sayılan etkiyi temel almıştır. Ancak bu teoriye yö­nelik ciddi anlamda tartışmalar vardır. Chrisman ve arkadaşları (1964) ile Cassidy ve Kirkaldy-Willis (1985) tarafından yapılan çalışmalar disk hernisi olan hastaların manipülasyona daha az cevap verdiğini göstermiştir. Tersine, birçok çalışma in­tervertebral disk hernisi vakalarında SMT'nin kul­lanımına destek sağlamışlardır (Cox ve ark. 1993, Hession ve Donald 1993, Ben Eliyahu 1994, Stern ve ark. 1995, Bergmann ve Jongeward 1998).

Posterior eklem fonksiyonlarındaki değişimler

Giles ve Taylor, posterior faset patolojisi ile bu­nun, postür ve bacak uzunluğuyla ilişkisi üzerine çalışmalar yapmışlardır (1982,1984,1985). İntraar-tiküler sinovyal çıkıntılarda P maddesi içeren sinir uçlarının bulunuşu şu varsayımı ortaya koymuş­tur: Protrüzyonlar eklem içinde sıkışır ve ağrıya sebep olurlar. Giles (1986) manipülasyonun bu sı­kışmayı ve meydana gelebilecek kas spazmını ra­hatlatacağını savunmuştur. Halbuki diğer anato-mistler bu tip bir sıkışmanın meydana geldiği ko­nusunda pek ikna olmamışlardır. Cramer ve arka­daşları (2000), zigapofizyel eklemlerin lomber yan postür spinal manipülasyon ile ayrılışım göster­miştir.

Hareket açıklığında artış

Şu ana kadar manipülasyonun etkisine dair en po­püler teori hareket alanını arttırdığı yönündedir. Bu teoriye göre omurga ya da periferik eklem ha­reketi kısıtlanabilir ve bu tip kısıtlanmalar elle muayene ya da diğer inceleme teknikleri ile orta­ya çıkarılabilir. Ağrı ile servikal omurgadaki ROM arasındaki ilişkide nörolojik defisit olmayan tek taraflı boyun ağrısı çeken 100 hasta incelenmiş; 52 hasta tek servikal manipülasyon görürken, 48 has­taya mobilizasyon uygulanmıştır. Sonuçlara göre ROM tedavisi sonrası her safhada gelişme ve te­davi sonrası ağrı skorlarında da azalma görül­müştür. Bu çalışma, ağrıda azalma ile servikal ha­reketin artışı arasında önemli bir ilişki ortaya koy­muştur.

Eklem hareketinin kısıtlanabileceği bir meka­nizma ligament kısalığıdır. Bu durumda, tedavi­nin amacı bu yapıların gerilmesidir. Başka bir me­kanizmada eklemler kemik unsurlardaki patoloji yoluyla kısıtlanabilir. Genelde, bu tip kısıtlamalar­da manipülasyonun hiçbir değişiklikle sonuçlan­mayacağı, onun yerine manipülasyonun bağ ya da kas değişikliklerinde amaç alındığı düşünülür. Daha sonra nötral pozisyondaki ya da ROM'da bir noktada bulunan eklem hareketindeki sınırla­ma, hareketi kısıtlayabilir. Bu tip eklem hareketi genelde, bir eklemin düzgün hareket edebilmesi için önemli varsayılan yardımcı hareketlerle bağ­lantılıdır. Tedavi, eklem hareketini iyileştirmek yönündedir. Bir eklemin ROM'unun kısıtlanması teorilerinin birleşimi de olabilecek şeyler arasın­dadır.

Tam olarak hangi mekanizmanın hareketi kısıtlayarak ağ­rıya sebebiyet verdiği kesin değildir ve muhteme­len bir çok sebebi vardır. Eklemdeki hareket, zor­lanan bağları gerebilir ya da kısalmış kası çekebi­lir, böylelikle ağrıya da sebep olabilir. Kısıtlanan hareket intervertebral diske ya da eklem kıkırda­ğının beslenmesini bozarak bu dokuların işlevini etkiler ya da enflamasyona sebep olur (Akeson ve ark. 1980, Holm ve Nachemson 1982).

Manipülasyonun omurgadaki ROM'u arttırdı­ğına yönelik giderek çoğalan kanıtlar vardır. Howe ve arkadaşları (1983) kontrollerle kıyaslandı­ğında boyundaki dönme ve yana doğru eğilmede meydana gelen artışı göstermiştir. Ancak görünü­şe göre sadece belli yönlere doğru olan hareketler alanında manipülasyon sonrası artış görülmüştür. Jirout (1972) ROM'da değişiklikler bildirmiştir. Bir çok yazar manipülasyon sonrasında düz bacak kaldırmada artış olduğunu belirtmiştir (Fisk 1979, Buerger 1978,1979). Lehman ve McGill (1999) ma­nipülasyonun ardından omurga kinemetiğinde değişiklikler göstermiştir.

Manipülasyonun psikolojik etkileri

Psikososyal ile psikolojik faktörler arasındaki ya­kın ilişki ve omurga ağrıları ve beraberinde getirdiği kı­sıtlılık manipülasyonun psikolojik etkilerinin yakından incelenmesine sebep olmuştur. Çoğu has­tanın ve bu tedavi usulünü öneren doktorların manipülasyonun etkilerine güçlü bir inançları vardır. Dahası, ağrıyı bulmak için ellerini kulla­nan, daha sonra da bu ağrılı bölgeye tedavi uygu­layan doktorlara büyük güven vardır. Ayrıca ma­nipülasyon pratisyenlerinin ellerinde yatıştırıcı et­ki, doğal empati ve ilgi vardır.

Artık bu değişiklikleri gösteren bazı veriler vardır. Manuel terapistler fikirlerini açıkladıklarında ve hastalarına kendilerini iyi hissettirdiklerinde hastaların daha fazla tatmin olduğunu ilk olarak Kone ve arkadaşları (1974) göstermiştir. Hsieh ve arkadaşları (1992) hastaların ve manipülas­yon için duydukları güven oranının TMS ve kor­seye olan güvenlerinden daha fazla olduğunu ve güvenlerinin devam etmekte olan tedavi ile birlik­te artmakta olduğunu da göstermiştir. Lehman ve McGill (2001) manipülasyona cevabın değişken ve kişiye bağlı olduğunu, en büyük değişikliklerin en çok ağrısı olan hastalarda görüldüğünü belirtmiş­lerdir.

Egzersiz

Egzersiz, uzun zamandır muskuloskeletal ağrılar­da kullanılan çok önemli bir araçtır. Birçok değişik egzersiz yaklaşımı kullanılsa da genelde hepsinin hedefi şunlardır: ağrıyı azaltmak, zayıf kasları güçlendirmek, omurga yapılarındaki mekanik yü­kü azaltmak, form düzeyini geliştirmek, hipermobil parçaları stabilize etmek, duruşu geliştirmek, hareketi geliştirmek vb (Jackson ve Brown 1983). Egzersize başvurmanın başka bir sebebi, belki de en önemlisi, hastaların kendi durumları üzerinde biraz kontrol sahibi olmalarını sağlamaktır.

Egzersiz teknikleri

En uygun teknik ya da egzersiz metoduna ilişkin çok sayıda değişik görüşte olan okullar vardır. Maalesef teknikleri kıyaslayan çok az araştırma vardır ve genelde bunlar teorik etkilerinden dola­yı tavsiye edilmemektedir. Bel ağrısı için egzersiz kullanımı fikri üzerinde en çok görüş ayrılığı olan görüştür. Bu yüzden de bu durum için sunulan de­ğişik egzersiz yaklaşımları ilginçtir.

Fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleriKesin mekanizmanın hangisi olduğu belirsiz bir durumdayken, uzun zamandır duruş ile bel ağrısı arasında bir ilişki olduğu düşünülmektedir. Fahrni (1976) ve Williams (1974) bel ağrısının çoğunlukla lomber omurgadaki eğrilikten kaynaklandı­ğını öne sürmüştür. Williams lomber lordozu azaltmak için bir seri egzersiz geliştirmiştir. Bu, karın ve gluteal kasların gücünün arttırılmasıyla başarılmıştır. Tersine, McKenzie (1985) sırt ağrısı­nı lomber ekstansiyonun yokluğuna ve fleksiyonun fazlalığına bağlamıştır. Sırtı dikleştirecek (ekstansiyon) egzersizinin kullanımını içeren bir tedavi protokolü sunmuştur. Bu egzersizler önce­likle lomber omurganın ekstansiyonuna yönelik­tir. Ancak McKenzie programının nihai amacı tüm yönlerde tam bir ROM'dur.

Stabilizasyon egzersizleri

Son birkaç yılda stabilizasyon egzersizlerinin kul­lanımı giderek popüler olmuştur (Saal 1992, Robi-son 1992). Stabilizasyon egzersizlerinin amacı vü­cut kaslarının, omurgayı korumadaki rolünü art­tırmaktır. Hyman ve Liebenson'ın (1996) söylemi­ne göre stabilizasyon egzersizleri hastalara duruş olarak stabilizasyonu bozan güçleri kontrol etme­yi öğretmektedir. Bu temel egzersizler arasında pelvik tilt, köprü kurma ve gövdeyi eğme sayıla­bilir.

Kuvvet eğitimi

Hangi kasların güçlendirilmeye ihtiyacı olduğu ya da hangi çalışma metodunun daha iyi olduğu­na dair ortak bir karara varılmamış olmasına rağ­men bel ağrısı olan hastalarda zayıf kasları güç­lendirmek için egzersiz yapılması ortak bir yakla­şımdır. Yakın geçmişte, bilgisayar destekli tekno­lojinin kullanıldığı karmaşık kuvvet eğitimi cihaz­larının kullanımı popüler olmuştur (Money 1979, Manniche ve ark. 1991, Timm 1994). Dinamik kuv­vet egzersiz eğitiminde izotorük progresif resistif egzersiz (PRE), izometrik eğitim ve izokinetik eği­tim gibi çeşitli yollar kullanılır. En etkili kuvvet eğitimi için bir yöntem olmasa da bu programlar hastaların yeniden güç ve fonksiyon kazanmaları­nı sağlamaktadır.

Aerobik egzersizSırt ağrısı ve diğer yakınmaları olan hastalar yürü­mek, bisiklete binmek veya yüzmek gibi aerobik aktivitelerin, kendi durumlarını ve sağlıklarını ge­liştirdiğini düşünmektedir. Randomize, kontrollü bir çalışmada yürüyüş ile diğer fiziksel yöntemle­rin (ısı, soğuk, masaj, relaksasyon ve distraksiyon) yararı incelenmiştir. Bu çalışmada Ferrell ve arka­daşları (1997) formda kalmak için yapılan yürüyüşün kronik muskuloskeletal sorunları olan yaşlı hastalarda genel olarak ağrıyla başa çıkmada olumlu olduğunu göstermiştir.

Etkinlik

Son zamanlarda belli durumlarda kullanılacak birçok egzersizin etkisini değerlendirmek amacıy­la çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Bazı çalışmalarda egzersiz etkili bulunurken, diğerlerinde hiçbir etkisi görül­memiştir.

Bir RKÇ'de Koes ve arkadaşları (1992) bel ağ­rısında egzersizin başka bir tedavi yöntemine gö­re daha etkili olup olmadığı ya da hangi egzersiz yönteminin daha etkili olduğu konusunda bir so­nuç çıkarılamayacağını bildirmiştir. Bir çalışmada akut bel ağrılı hastalarda, 2 gün yatak istirahati, sırt mobilizasyon egzersizleri ile, günlük sıradan aktivitelere devam eden kontrol grubu karşılaştı-rılmıştır. Beklentilerin tersine ağrı izin verdiği sü­rece sıradan aktivitelere devam edenler daha hızlı bir iyileşme göstermişlerdir.

Egzersizin etkisi semptomların kronikliğine göre değişmektedir. Bir RKÇ'de Van Tulder ve ar­kadaşları (1997), akut bel ağrısı olan hastalarda egzersizin etkisiz olduğunu gösteren önemli veri­ler olduğunu bildirmektedir. Benzer olarak, kri­terlerin esas alındığı bir yorumda Faas (1996) da akut bel ağrısında egzersiz tedavisinin etkisiz ol­duğunu, subakut bel ağrısı olan hastalarda ise de­receli aktivite programının yararlı olabileceğini ve kronik ağrısı olan hastaların da yoğun egzersiz­den fayda görebileceklerini belirtmiştir.

Birçok çalışma özgül egzersiz programlarının etkinliğini incelemiştir. Akut bel ağrısı tedavisin­de ekstansiyonun etkisini değerlendirmek için ya­pılan bir çalışmada konvansiyonel yaklaşıma göre önemli bir yarar görülmemiştir (Underwood ve Morgan 1998). Dettori ve arkadaşları (1995) fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri arasında sondurum açısından farklılık olmadığını ve ikisinin de hiçbir egzersizden daha etkili olmadığını belirt­miştir. Buna benzer olarak Elnaggar ve arkadaşla­rı (1991)/ sırt ağrısının şiddetini azaltmak için hem fleksiyon hem de ekstansiyon egzersizinin eşit de­recede etkili olduğu, fakat fleksiyon egzersizinin sagital planda hareketi arttırma gibi bir avantajı olduğu sonucuna varmıştır.Bir çok araştırmacı stabilizasyon egzersizinin yararını değerlendirmişlerdir. O'Sullivan ve arka­daşları (1998) kronik bel ağrısı tedavisinde 10 haftalık belirli stabilize egzersiz programının yararlı etkilerini göstermiştir. Yararlar 30 ay korunmuş­tur. Stabilizasyon egzersiz çalışmasında Nelson ve arkadaşları (1995), programı tamamlayan hastala­rın %76'sının mükemmel ya da iyi sonuçlar elde ettiğini ortaya koymuştur. Bir yıllık izlemde %94'ü bu gelişmenin korunduğunu bildirmiştir. İşsizliğin görülmediği yerler dışında araştırmanın yapıldığı her alanda kontrol grubundaki sonuçlar daha kötü çıkmıştır.

Bir çok çalışmada dinamik kuvvet eğitim prog­ramının yararı değerlendirilmiştir. Manniche'ye göre (1996) kronik bel ağrılı hastalarda egzersizin yararını etkileyecek en önemli faktör yüksek çalış­ma dürtüsü (egzersizin birçok kez tekrarı, egzer­sizin dayanıklılığı ve seansların toplam sayısı) sağlamasıdır. Manniche, birçok çalışmada görü­len zayıf sonuçları düşük doza ya da egzersiz programının kısa süreli oluşuna bağlamıştır. İlk kez yapılan lomber disk cerrahisinin ardından ya­pılan çalışmada Manniche, egzersiz programının genelde yan etkisi olmadığını, 12-16 seans süren çalışma peryotları içeren yüksek doz egzersizinin de başarı için büyük önem taşıdığını bildirmiştir. Johannsen ve arkadaşları (1995) kas dayanıklılığı­nın yoğun çalışması ve kas çalışması olmak üzere bu iki çalışma modelinin yararlarını karşılaştır­mıştır. Her iki çalışma grubunda da gruplar ara­sında fark olmaksızın ağrı skoru, kuvvetsizlik skoru ve omurga hareketi gelişme göstermiştir.

Hansen ve arkadaşları (1993) hastaların alt gruplarının da değişik tedavilere yanıt verdiğini göstermiştir. Erkek hastalar için fizyoterapi iyi ge­lirken, kadınlar daha çok egzersize yanıt vermiş­lerdir. Egzersizler aynı zamanda sabit bir işi ya da hafif bir işi olan kimselerde daha faydalı olmuş­tur. Bu gözlemlerin, anatomik ya da fizyolojik farklılıkları mı, ya da hastaların tercihini mi yan­sıttığı henüz kesin değildir. Yüksek yoğunluk, di­namik sırt ekstansiyon ve karın egzersizlerinin ya­rarı, daha yumuşak ve genel hareket geliştirici eg­zersizleri içeren geleneksel program ile karşılaştı-rılmıştır. Yüksek yoğunluk egzersizleri yapan hastalar iş becerilerine yönelik daha fazla sonuç elde etmişlerdir. Fakat ağrı ya da objektif ölçüm­lerde önemli bir fark görülmemiştir.Manniche ve arkadaşları (1991), 3 aylık yoğun bir program sonrası dinamik sırt ekstansiyon eg­zersizinin etkilerini incelemiştir. Toplam 105 has­ta 3 gruba ayrılmıştır: dinamik sırt ekstansiyon eg­zersizi yoğun çalışma programı, tedavi grubunun görmüş olduğu egzersiz programının 1/5'ini gö­ren bir grup ve ısı, masaj ve hafif egzersizlerden oluşan bir tedavi gören kontrol grubu. 3 aylık izlem süresinde tedavi grubunda kayda değer bir fark görülmüş ve  bir yıllık izlem sü­resinde herhangi bir gelişme gösterenler, en az 1 hafta süre ile tedavi gurubunda olan hastalar ol­muşlardır.

Bel ağrılı hastalarda egzersizin yararı konu­sunda daha ileri çalışmalara ihtiyaç bulunmakta­dır. Mevcut literatüre göre şunları önermektedir: 1) çeşitli egzersizlerin kısa süreli olumlu etkileri vardır; 2) sürekli egzersiz yapan hastaların elde edilen sonucu koruma şansları daha fazladır; 3) hiçbir özel egzersiz tipi bir diğerinden daha iyi de­ğildir; 4) egzersizin yoğunluğu ve sıklığı, muhte­melen uygulanan egzersiz tipinden daha önemli­dir ve 5) yorgunluktan kaçınarak normal günlük işi ve oyun aktivitelerini muhafaza etmek bir eg­zersiz programı kadar etkili olabilir.

Manuel Tedavi

Manuel terapi yöntemlerini bilimsel olarak ele alan, endikasyon, kontrendikasyon, uygulama yöntemleri ve etkilerini güncel bilgiler ışığında araştıran ve açıklayan tıp bilimi “manuel tıp” adını alır.

Manuel terapi ise eklemlerdeki fonksiyonel ( işlevsel)  hareket kısıtlıklarını düzeltmek, geri dönüşümlü  fonksiyon bozukluklarını gidermek amacıyla,yalnızca elleri kullanarak yapılan bir mekanik tedavi yöntemidir ve manuel tıbbın bir parçasıdır. Çoğu zaman eş anlamlı kullanılabilmesine karşın “manuel terapi” ve “manipulasyon”  farklı anlamlar içermektedir.Manipulasyon manuel terapi yöntemlerinden sadece biridir ve manuel terapist tarafından eklem  elemanlarına anatomik sınırlar içinde tanımlanmış tekniklerle uygulanan bir tedavi yöntemidir.Uluslararası Manuel Tıp Federasyonu (FIMM)  manipulasyonu; postural denge içinde kas iskelet sisteminin maksimal ve ağrısız hareketini sağlamak amacıyla uygulanan manevra ve talimatlar ile hastanın tedavisinde elleri kullanma yöntemi olarak tanımlanmaktadır.Tabii bu tanıma anatomik ve fizyolojik yapıya ilişkin bilgiler ve deneyimler zemininde kişiye özel modifikasyon,teknik ve güç uygulandığı bilgisi ilave edilmelidir.

Manuel tıbbın amacı

Vücut mekaniğinin optimizasyonunun sağlanması, ağrısız ve maksimal hareketin ve fonksiyonun uygun bir postür içinde temin edilmesidir.Bu amaçla manuel muayene teknikleri kullanarak fonksiyon bozukluğuna neden olan patoloji ve buna bağlı ortaya çıkan zincirleme reaksiyon ve bloklar tesbit edilmeli,tesbit edilen bloğun yeri ve yönüne en uygun manuel terapi yapılmalıdır.

Ağrılı ve hareketi kısıtlanmış eklemlerin muayenesinde yapısal olarak kanıtlanmış sinovit, kondrit, dejeneratif artrit, hidrartoz, hemartroz, meniskopati gibi bir hastalık her zaman tespit edilemez.Eklemdeki fonksiyon bozukluğu çoğu kez dejeneratif ( kireçlenme ) değişikliklerle açıklanmaya çalışılır. Ancak radyolojik ( röntgen) olarak ileri dejeneratif değişikliğe rağmen hareketleri açık ve ağrısız hastaların yanı sıra , tam tersine , radyolojik tetkikleri normal ancak ileri derecede ağrılı ve fonksiyon bozukluğu olan hastalara klinik ortamında çoğu zaman rastlamaktayız. Aynı şekilde radyolojik bulgularda bir değişiklik olmaksızın hastaların yakınmaları dalgalanmalar gösterebilmektedir. Klinik muayenede birbiri ile aynı özellikleri gösteren eklemler farklı sürelerde iyileşmekte ,  hatta bazıları klasik tedaviye direnmektedirler. Sonuç olarak fonksiyon bozuklukları her zaman standart yapısal patolojilerle açıklanamamaktadır.

O halde bozulan ve manuel terapi ile düzeltilmeye çalışılan şey nedir? Manuel tıp yaklaşımlarında bu bozukluk “fonksiyonel blok” olarak tanımlanır.Fonksiyonel bloklar manuel tanı yöntemleri ile tesbit edilebilen patolojilerdir.Buna bir örnek verecek olursak;pek çok eklemde, eklem hareket açıklığının sonuna doğru hareket yumuşakça ve hafif yaylanarak sonlanır.Bloke eklemlerde ise eklem hareket açıklığının sonunda bulunan yaylanma ortadan kalkar ve muayene sırasında eklem hareketi sert ve künt bir şekilde sonlanır.İşte burada fonsiyonel bir bloktan söz edilebilir.Fonksiyonel bloğu olan eklemlerde eklem hareketi de kısıtlanmıştır.

Fransızlar blok terimi yerine özellikle omurga fonksiyonlarındaki bozukluk için “minör intervertebral bozukluk” terapi kullanırlar ve bu bozukluğu şu şekilde açıklarlar: Minör intervertebral bozukluk, ani ters bir hareket , ağır yük kaldırma ya da uzun süreli uygun olmayan pozisyonda kalma gibi omurgayı olumsuz etkileyen çeşitli mekanik ve statik nedenlerle ortaya çıkan bozukluklardır.Ancak omurganın her türlü enflamatuvar, enfeksiyöz, tümöral ve travmaya bağlı fraktür gibi patolojileri bu grubun dışındadır.

Manuel Tıpta Hasta Seçimi

Manuel tip ne zaman uygulanabilir sorusunu yanıtlamaya çalışırsak; Manuel tip yöntemleri, omurga  ve ekstremitelerde eklem fonksiyonun bozulduğu, lokalize hassasiyetin ve hareket kaybının tesbit edildiği muskuloskeletal ağrılı bütün hastalıklarda eğer kontrendikasyon yoksa kullanılabilir ( 13) . Hastanın tedavi planlanan bölgesinde büyük  yaralanmalar, kırıklar, burkulma , incinme, kan toplanması , kapsüler  yırtık gibi zedelenmeler iyi tanımlanmalıdır. Hasta kontrendikasyonlar  yapılması gereken durumlar açısından dikkatle incelenmelidir.

Gerçek endikasyon daha önce tanımlanan ve oluşum mekanizmaları tartışılan fonksiyone bloklar  ya da diğer adıyla somatik disfonksiyonlardır. Pek çok değişik hastalık ve patoloji fonsiyonel  bloğa yol açabilir (18). Bu hastalıklardan bazılarını inceleyecek  olursak;  Örneğin hem omurga  hem de ekstremitelerde, akut  ve kronik eklem/ligaman zorlamaları  ( sprain veya strain ) en sık uygulama alanı bulan rahatsızlıklardır.. Akut ve subakut olaylarda tedavinin daha başarılı olduğu söylenmektedir. Ancak ligaman hasarının ön planda olduğu durumlarda daha sonra değinilecek olan mobilizasyon yönteleri ile  yetinilmesi önerilmektedir.  Kronik monoartrit  ya da poliartritlerde ( eklem iltihapları )  aktif dönem dışında devam eden ağır ve hareket kısıtlılığı durumlarında uygunalabilir. Faset sendromuna ( bel boyun tutulması ) bağlı bel ağrısı uygun manuel tıp girişimi ile giderilebilir. İmmobilizasyon ya da faktör  (alçı ve kırık ) sonrasında eklemlerde meydana gelen hareket  kısıtlılığı, sertlik ve ağrı ile buna bağlı ortaya çıkan bloklar bir diğer endikasyon grubunu oluşturur. Progresif  nörolojik defisite  neden olmayan radikülopatilerde  brakiyalji ve siyataljilerde  dikkatli bir muayene ve radyolojik incelemeden  geçirildikten sonra uygulama yapılabilir. İntervertebral disk hernilerinde (fıtık) uygulama tartışmalıdır. Kimilerine göre ilerleyici nörolojik bölgesinde bulunmayan disk herniyasyonlarında uygulama  yapılabilirken, bazı yazarlar  özellikle  boyun bölgede bu tanının bulunmasının mutlak bir kontrendikasyon olduğunu söylemektedirler. (33). Manuel tıp yöntemlerine iyi cevap veren bir diğer patoloji de sık görülen ve pseudoradiküler ağrıya yol açan sakroiliyak disfonksiyon sendromudur (Leğen kemiği kuyruk kemiği arası eklem)(34 ). Vertebrobaziller yetmezlik olmadan ortaya çıkan benign paroksismal vertigo, baş dönmesinin sık görülen nedenlerinden biridir. Bu hastalıkta da bir takım manuel manevralarla iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Temporomandibuler ( çene eklemi)  disfonksiyon sendromunda özellikle non-redüktabl disk deplasmanlarında ve temporo-mandibuler eklem çıkıklarında manuel tıp yöntemlerinden yararlanılabilir.

Fibromiyalji tanısı olan hastalarda standart medikal tedabiye manuel tedavi girişimleri eklenmesinin anlamlı olarak semptomları azalttığını göstermişlerdir (35). Yine yapılan yeni bir araştırmada bu ağrının kontrolünde ve ameliyat sonrası dönemde erken mobilizasyon sağlanmasında özellikle yumuşak doku yöntemlerinin ağırlıkta olduğu manuplatif tedavi yöntemlerinin etkili olduğu gösterilmiştir ( 36).

Manuel  tedavi uygulamalarına aday hastaların seçiminde dikkat edilmesi gereken noktalar arasında hastanın yaşı, cinsiyeti, blokaj lokalizasyon ve tipi,blokajın süresi, hastanın vücut yapısı, hastanın psikolojik durumu, eşlik eden hastalıklar ve genel sağlık durumu  gelmektedir. Daha önce değinilen manuel tedavi yöntemlerinden hastaya en uygun yöntem belirlenmelidir. Bu değerlendirmenin en önemli basamağı blokaj yada disfonksiyonun manuel tanı yöntemleri ile doğru ve tam olarak tesbit edilmesidir.

Manuel tedavi yöntemlerinin profilaktik (önleyici hekimlik) uygulaması konusunda değişik düşünceler mevcuttur. Belirtisiz kişilerde manuel tedavi  uygulanmasının yanlış olduğunu savunanların aksine  özellikle osteopatik ve şiropraktik yaklaşımcılar yakınmasız   hasalarda omurga hareket kaybı ile ilgilenmektedirler. Çünkü onlara göre ve bana göre yakınmasız hastalarda gelecekte ortaya çıkacak mekanik yüklenmeler ,sistemik hastalıklar, psikojenik problemleri kompensatuvar hareketin kaybı ya da yaşlanmayla birlikte kısıtlanmış alanda problem yaratacaktır. Bu erken durumun tedavi edilmediğinde metabolik değişikliklere bağlı olarak doku yapısının  bozulmas ve bunun yaratacağı viseral etkiler nedeniyle kireçlenme ya da  nörolojik problemlere yol açabileceği düşünülmektedir.

A.B.D’inde yapılan bir araştırmada manuel tıp uygulaması için osteopati kliniklerine zamanında gönderilmeyen hastaların yaşam kalitelerinin olumsuz etkilendiği gösterilmiştir (37).

 


Copyright © Gurselvelioglu.com 2012 | TümHakları Saklıdır